メニュー

365日24時間体制で福岡市の救急医療に臨みます

検査予約フォーム

海外渡航者向けPCR検査予約受付

初めにお読みください

お送り頂いた個人情報に関しましては、当院の個人情報保護方針に則って保護され、他の目的のために使われる事はございません。
確定した検査日についてご連絡いたしますので、必ずメールアドレス（連絡先）をご入力ください。
（携帯電話の迷惑メール対策をしている方はpcr-test@kinen.jpを受信できるようご設定願います）

※必須項目は記入漏れがないようにご注意ください。

お名前　※必須

ふりがな　※必須

英語表記　※必須

ご性別　※必須
男性女性その他

生年月日　※必須
年　月　日

パスポート番号　※必須

国　籍　※必須

郵便番号　※必須
〒 -

ご住所（都道府県）　※必須

市区町村以下全て　※必須

お電話番号（携帯）　※必須
- -

E-mail　※必須

渡航先　※必須

検査希望日（第１）　※必須

検査希望日（第２）　※必須

検査希望日（第３）　※必須

その他お問い合わせ